当前位置: 首页 > 人物风采 > 正文
国医大师张琪辨治劳淋经验
发布时间: 2021-07-24    来源 :广东省中医药局   作者:佚名  

  

  图片

  

  

  图片

  ▲张琪(1922年-2019年) 首届国医大师,河北省乐亭县人,著名中医理论家、临床家、教育家,肾病治疗大家。2009年被评为中国首届“国医大师”。黑龙江中医药大学教授、博士研究生导师。

  国医大师张琪自上世纪60年代起,主攻肾病的研究,对急慢性肾脏病的治疗有丰富的临床经验,对于劳淋的研究承担了国家七五攻关课题。淋证根据病因和症状特点的不同,可分为热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种。若小便频数涩痛日久、遇劳即发、缠绵难愈,即为劳淋。此病病情虽然不重,但反复发作,病人出现小便频数,日十余次,尤其夜尿频数影响睡眠,或尿痛,或尿后小腹不适,或尿有余沥感等症状。小编总结张琪治疗经验,对其从六经论治劳淋经验进行探析。

  病因病机

  张琪认为,劳淋的病因病机是本虚标实,虚实夹杂,内外相感。淋证之初多由湿热毒邪蕴结下焦,致膀胱气化不利;若治不得法,或病重药轻,本症虽除,余邪未尽,停蓄下焦,日久则暗耗气阴,转为劳淋;此时脏腑阴阳气血功能失调和机体防御机能减弱,更易因感冒、遇劳、情志不遂等因素而发作。

  隋巢元方谓:“劳淋者,谓劳伤肾气而生热成淋也,其状尿留茎中,数起不出,引小腹痛,小便不利,劳倦即发也。”提出了劳淋的病机关键是“肾虚膀胱热”。《诸病源候论·小便诸病》云:“小便利多者,多由膀胱虚寒胞滑故也……腑既虚寒,不能温其脏,故小便自多。”《素问·灵兰秘典论》言“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,小便异常不仅系膀胱所司,与肾、三焦、肺、脾、肝等脏腑也有着密切的关系。小便的正常与否,取决于各个脏器的协调作用。张仲景对小便不利的论述较为详细,六经病变均可以出现小便不利症状。

  六经辨治思路

  刘渡舟认为六经辨证是《伤寒论》的核心。膀胱腑是贮存和排泄小便的器官,《素问·宣明五气论》曰:“膀胱不利为癃,不约为遗尿”。《灵枢·本输》:“肾合膀胱,膀胱者,津液之府也。”《诸病源候论·膀胱病候》:“津液之余者,入胞脬则为小便”“小便者,水液之余也。”小便异常与膀胱有关。劳淋病位主要在膀胱,病程日久涉及脏腑阴阳气血功能失调,六经与脏腑相连。《中藏经》载:“五脏不通,六腑不和,三焦痞涩,营卫耗失”可致淋。

  从太阳辨治

  足太阳膀胱经别属膀胱络肾,散布于心。膀胱为太阳经所属,膀胱有主津液,司气化的功能。若邪热与血互结下焦膀胱,“热结膀胱”,热伤血络,迫血妄行,血不循经外溢,而出现尿血。劳淋若出现小便黄赤灼热或肉眼血尿,色鲜红或兼夹有血块或镜下血尿,或见尿急、尿频、排尿涩痛,少腹胀满,大便秘,或见发热,舌尖赤,或舌尖边红干少津,苔白。辨为太阳蓄血,张琪用桃核承气汤去芒硝加入凉血止血之药而自拟桃黄止血汤。药物组成:桃仁20g,大黄7.5g,桂枝10g,甘草15g,小蓟30g,白茅根30g,生地黄20g,侧柏叶20g,栀子10g,蒲黄15g。

  方中主药为桃仁、大黄。桃仁活血润燥,用于治疗瘀血阻滞等各种病症。因其味苦甘而性平,能够为心、肝、大肠所吸收,可有效地治疗瘀血、润肠通便。还可用于癥瘕结块,肺痈,肠痈,跌仆伤痛,经闭痛经,产后瘀痛等病症。也可用于经期调理,缓解痛经,或是经期腰痛,调理经期过长(短)或是月经过少(多),并且因为其中含有大量胶质,能够促进血小板的生成,起到止血的功效。

  大黄具有泻热通便功效,用于胃肠实热积滞、大便秘结、腹部胀满、疼痛拒按,甚至高热不退、神昏谵语,如大承气汤。还有行瘀通经功效,用于瘀血阻滞之月经闭止、产后瘀阻、癥瘕积聚,及跌打损伤、瘀血肿痛。大黄还有清热除湿功效,用于湿热壅滞之黄疸、小便不利、大便干结。亦可凉血止血,用于热伤血络之吐血、衄血、便血、崩漏、赤白带下。

  现代临床可用于治疗流行性脑膜炎、大叶性肺炎、急性胆道感染、急性腮腺炎、急性阑尾炎、急性传染性黄疸型肝炎、急性肠炎、细菌性痢疾、消化道出血、咽喉炎、牙龈脓肿、皮炎、湿疹、淋病、带状疱疹等。

  

  图片

  

  

  桃仁活血,大黄泻热结,二药配伍泻热开结,热除瘀开则血止,此方乃根据桃核承气汤意,桃仁、大黄泻热逐瘀;桂枝辛温通阳行气,以防寒凝;小蓟、侧柏叶、白茅根、生地黄、栀子诸药凉血清热止血,合而为清热止血之有效方剂。

  邪气循膀胱经入腑,膀胱气化不利,出现小便不利,小腹胀满,或见小腹冷痛,或口干欲饮,或伴眼睑浮肿,苔白滑,脉浮或浮数。辨证为太阳蓄水,水蓄膀胱,不得通利。下焦气机壅滞,小腹胀满或不舒,“必苦里急”。治以通阳化气利水。张琪常在五苓散方中加入温阳利湿活血之品,组成加味五苓散。

  该方组成:泽泻20g,猪苓20g,茯苓20g,白术15g,桂枝15g,小茴香15g,附子10g,乌药15g,土茯苓30g,桃仁15g,丹参15g,甘草15g。五苓散温阳化气行水、健脾除湿、通利三焦。加小茴香、附子温肾阳,助膀胱气化,且能散寒止痛;桃仁、丹参活血;乌药《本草经解》“主膀胱肾间冷气攻冲背膂”,行气、助利水;土茯苓利湿解毒。寒主收引,阳虚阴寒内生故可见小腹冷痛,尿道拘挛疼痛,加芍药、甘草以缓急止痛,张琪还善用威灵仙治疗寒气上冲之尿道抽掣疼痛。

  从阳明辨治

  劳淋病程日久急发,膀胱湿热,因膀胱与大肠均居下焦,热入阳明大肠经,燥热内结、腑气不通,出现小便涩痛、尿色黄赤,五心烦热,或潮热,大便秘结,舌质红,脉滑数。为阳明腑实内结,膀胱湿热蕴蓄,气化不利。治以泄热通腑、利水通淋,方用小承气汤加味:大黄10g,枳实15g,厚朴15g,瞿麦20g,萹蓄20g,滑石20g,木通15g,车前子15g,甘草片10g。

  从少阳辨治

  三焦与胆俱属少阳,三焦为全身津液气机之通道,既是水火气机的通道,又是气化的场所,少阳枢机不利,气化失司,而致三焦气机不利,决渎失司,统摄无权,水道不通,发为劳淋。张琪用小柴胡汤加石膏合八正散加减,和解少阳、清热利湿通淋,药用:柴胡20g,黄芩15g,半夏15g,党参15g,生石膏50g,瞿麦20g,萹蓄20g,车前子20g,石韦15g,木通15g,大黄5g,甘草片10g。

  方中柴胡味苦微寒,入少阳经,宣散少阳之邪。黄芩苦寒质重,养阴退热。柴芩相伍,外透内泄,柴胡量多而黄芩量少,偏于透达宣解。半夏辛温健脾和胃,降逆止呕。人参、甘草,补正气和中,以助少阳生发之气。生姜助半夏逐饮止呕。甘草调和诸药。若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加栝蒌实10g;若渴,去半夏,加人参,栝蒌根;若腹中痛者,去黄芩,加芍药;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝,温覆,微汗愈。若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子,干姜。

  从太阴辨治

  劳淋日久,尿有余沥,点滴而出,小腹及外阴坠胀,迫注肛门,少气懒言,精神倦怠,用力或咳嗽即遗尿,舌淡苔白,脉弱无力。《素问·经脉别论》云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。“中气不足,溲便为之变”,足太阴脾,脾主升清,脾虚气陷,膀胱失司,则尿有余沥、用力或咳嗽即遗尿,治宜补中益气升阳,用补中益气汤化裁,方药组成:黄芪30g,党参片20g,升麻10g,白术10 g,柴胡15g,当归15g,陈皮15g,麦冬15g,五味子10g,甘草片10g。

  

  图片

  

  

  从少阴辨治

  淋症反复发作,病久及肾,肾阳亏虚,而膀胱湿热留恋,肾与膀胱相表里,寒热互结,病程迁延,为劳淋。症见小腹坠胀冷痛、小便频数,饮水即排尿、尿急,尿痛、尿有余沥,腰酸膝冷,男子阴囊湿冷,女子白带量多清稀,手足及双下肢浮肿、畏寒乏力,舌苔白滑、脉沉。病情寒热错杂,治以温补肾阳、清热利湿,方用八味肾气丸加清利湿热药。方药组成:附子10g,肉桂10g,小茴香10g,熟地黄20g,山萸肉15g,山药20g,茯苓15g,牡丹皮15g,故纸10g,泽泻15g,瞿麦20g,萹蓄20g,蒲公英30g,白花蛇舌草30g,甘草片10g。

  病程迁延,肾阴不足,虚热内焚,与膀胱湿热合邪,见小便涩痛,灼热不甚,尿急尿频,腰酸痛,五心烦热,口干咽干,舌红无苔或少苔,脉细数或虚数。治以滋补肾阴、清热利湿。方以知柏地黄丸加减:知母15g,黄柏10g,生地黄20g,龟板10g,玄参15g,萹蓄15g,瞿麦15g,木通15g,枸杞子20g,山萸肉15g,牡丹皮10g,土茯苓 30g,肉桂5g。

  若症见小便频数,尿急,尿有余沥,手足心热、畏寒肢冷,乏力、口干口渴,舌苔白、脉沉弱,“小便不利者,有水气,其人若渴。”下焦阳虚,气化不利,津不上承,湿热伤阴,可见口干渴,治以温肾阳为主,兼清下焦湿热养阴,予栝蒌瞿麦丸化裁,寒热并治。方药组成:瞿麦20g,萹蓄20g,天花粉20g,茯苓15g,山药20g,附片10g,麦冬20g,知母15g,小茴香20g,威灵仙15g,桂枝15g ,橘核15g,乌药15g,甘草片15g。方中瞿麦、萹蓄、茯苓清利湿热;附片温阳化气;山药、天花粉、麦冬、知母养阴生津;再加入茴香、威灵仙、桂枝、橘核、乌药等温肾散寒之品,助附片温阳;其中威灵仙有散寒止痛之功,为张琪治疗寒淋之要药。

  从厥阴辨治

  《灵枢·经脉》记载:“肝足厥阴之脉,循股阴,入毛中,过阴器,抵小腹。”肝失疏泄,肝气郁滞,水道阻滞,津液失布,致小便不利。病人以尿涩痛不畅、胸胁小腹胀满为主,伴大便秘,舌质红,苔薄白,脉滑。辨证为气淋,“气行则津行,气滞则津停”。“…… 或小便不利……四逆散主之”,用加味四逆散。方药组成:柴胡20g,白芍20g,枳壳15g,甘草片15g,川楝子15g,香附15g,焦栀子15g,黄芩15g,石韦15g,车前子15g。治以疏肝理气为主,四逆散疏肝理气,加川楝子、香附以助其疏肝之功,焦栀子、黄芩清热,石韦、车前子清热利水通淋,合之功能疏肝行气清热利水通淋,用于气淋偏于化热者有良好疗效。

  若劳淋急发,见小便涩痛,灼热不爽,尿色黄赤,心烦易怒,口苦纳呆,或兼胁痛,舌质红,舌苔白少津,脉弦数或弦滑。为肝胆邪热蕴结,膀胱湿热蕴蓄,气化失司。治以清化肝胆、利水通淋。方用龙胆泻肝汤加减。

  典型医案

  史某某,女,56岁,2006年11月8日初诊。既往尿路感染病史10余年,每于受凉、劳累、着急上火即作。1周前足底受凉后又出现尿痛、尿频,尿常规:白细胞(+++) ,服用抗生素后,尿白细胞减至(+),但症状无明显缓解,故来张琪门诊求治。初诊:尿痛、夜间尿道疼痛连及腹部,尿不净、口干,畏寒,小腹凉,阴部潮湿,后背沉,舌红苔黄,脉沉。尿常规:白细胞(+)。

  诊断:(肾阳虚兼膀胱湿热型)劳淋中寒淋。

  治则:温肾阳为主,兼清下焦湿热,予以栝蒌瞿麦丸化裁治疗。

  方药:瞿麦20g,萹蓄20g,天花粉20g,麦冬20g,知母15g,黄芪30g,太子参20g,石莲子15g,地骨皮15g,柴胡15g,茯苓15g,车前子20g,小茴香20g,花椒15g,威灵仙15g,桂枝15g,橘核15g,乌药 15g,甘草片15g。水煎服,每日1剂,分2次服。

  2006年11月22日2诊:服上方14剂,尿不净及阴部潮湿已愈,尿痛大减,偶于受凉后出现,夜间无腹痛,无口干,畏寒轻,小腹稍凉,后背微沉,舌淡红苔白,脉沉。复查尿常规:白细胞(-)。继以前方调治2月而愈。随访一年半未复发。

  按:劳淋病人湿热久羁伤阴,阴损及阳,加上长期过用苦寒克伐之品,导致肾阳亏虚,膀胱气化不利,阳气不能运化水湿,膀胱湿热未尽,故在淋证中伴有虚寒之象,每于受凉、劳累即作,症见小便频数,尿色清,尿有余沥,腰痛,四肢倦怠,舌质淡润,脉沉迟。张琪常将此类淋证辨为“寒淋”。治疗时应以补肾温阳固涩治本为主,佐以清热解毒、利湿通淋。本案患者症见尿不净、畏寒,小腹凉,阴部潮湿,脉沉等虚寒之象,故辨证属寒淋范畴,同时伴见尿痛、口干,舌红苔黄等湿热征象。本案病机较为复杂,从少阴辨证,为肾阳亏虚兼有下焦湿热之寒热错杂证,仿栝蒌瞿麦丸寒热并治,温肾阳,清湿热,再加入小茴香、花椒、威灵仙、桂枝、橘核、乌药等温肾散寒之品,助附片温阳;其中威灵仙有散寒止痛之功,可治疗寒气从尿道上冲胃腹,为张琪治疗寒淋之要药。■

  


原文链接:http://szyyj.gd.gov.cn/zyyfw/dyjc/content/post_3367733.html